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mercoledì 25 luglio 2012

Casa di cura in Germania

La “Evangelische Heimstiftung GmbH”, il più grande operatore di casa di cura in Germania, cerca infermiere/i laureate/i con conoscenza della lingua inglese e disposti a imparare il tedesco per vivere e lavorare in Germania (Stoccarda).
L'offerta prevede anche l'inserimento linguistico e culturale.

Il termine ultimo per la presentazione delle domande è il 5 Settembre 2012.

L'offerta prevede vitto, alloggio e stipendio durante il periodo di integrazione (circa 6 mesi durante i quali si svolgeranno 2 mesi di tirocinio in una casa di cura seguiti da un tutor). Un corso di lingua a partire da Gennaio 2013. E dopo questo periodo, al superato dell’esame di tedesco, viene offerto un contratto a tempo indeterminato con pensione integrativa aziendale aggiuntiva.

Lo stipendio minimo ammonta a più di 2000,00 euro lordi al mese con settimana lavorativa di 39 ore.
Si assicurano: Indennità per il lavoro domenicale e nei giorni festivi, nonché per il lavoro notturno. Un minimo di 26 giorni di ferie all’anno e numerose possibilità di perfezionamento e carriera.

Requisiti richiesti:
- diploma/laurea da Infermiere ed infermieri,
- esperienza lavorativa,
- buona conoscenza del tedesco o disponibilità ad impararlo (il corso di lingua per i neoassunti inizierà a Gennaio 2013),
- buona conoscenza della lingua inglese,
- interesse a svolgere un’attività professionale pluriennale in Germania.

Per candidarsi, inviare la candidatura (Lettera di motivazione e curriculum vitae in formato Europass come documento Word ) in lingua tedesca o inglese – non in italiano - all'indirizzo eures attraverso questo modulo indicando nell’oggetto del messaggio “Evangelische”.
I colloqui si svolgeranno a Mestre (VE) in lingua tedesca o inglese il 27 o 28 settembre 2012.

(fonte: In Germania, cercasi infermieri per lavoro a tempo indeterminato legato all'assistenza anziani. Previsto periodo di inserimento linguistico - culturale, per laureati in infermieristica con esperienza e conoscenza inglese - http://www.scambieuropei.info/ - 23/07/2012)

giovedì 19 maggio 2011

Emogasanalisi

Prelievo di sangue principalmente arterioso (ma anche venoso o capillare) attraverso il quale si analizzano alcuni parametri utili nello studio della respirazione e dell’equilibrio acido-base.
I parametri esaminati possono essere indice di alterazioni respiratorie o metaboliche.

L’idrogeno (sotto forma di acqua) è il componente fondamentale delle cellule e elemento primario in condizioni di normalità fisiologica, mentre l’alcalinità la si riscontra solo in condizioni patologiche.

In condizioni normali l’organismo umano produce acidi (idrogenioni = H+) che sono frutto del metabolismo di tutte le sostanze che introduciamo dall’esterno.
Le tre sostanze acide finali sono l’ammoniaca, l’acqua e l’anidride carbonica, oltre alla generazione di energia (ATP).

Gli acidi passano nel sangue e gli eccessi vengono eliminati per ristabilire l’equilibrio acido-base e permettere al sangue di conservare la sua reazione neutra.
Il pH del sangue lievemente alcalino (pH = 7.35 ÷ 7.45) è la risultante di 3 sistemi:

- Sistema tampone acido-base
Il più importante perché interviene per primo e rapidamente correggendo l’equazione bicarbonato-acido carbonico alterata.
- I polmoni
Eliminano la CO2 in eccesso in pochi minuti con la ventilazione.
- Il rene
Ultimo sistema (azione lenta) tampone che ha il compito di eliminare gli acidi ancora in circolo e il recupero dei bicarbonati che vengono consumati rapidamente e si esaurirebbero in pochi giorni senza il filtro renale.

L’equilibrio dipende dal rapporto (20 a 1) fra bicarbonati (da trattenere) e acidi (da eliminare).

INTERVALLI DI RIFERIMENTO E LETTURA EGA
pH = 7,36–7,44
Generalmente l’organismo preserva la neutralità all’interno delle cellule e mantiene il sangue a pH 7,4 (sul versante alcalino rispetto al pH neutro).
La variazione del pH è inversamente proporzionale alla concentrazione di ioni H+ (l'aumento di acidità corrisponde alla diminuzione del pH).
Il pH è il prodotto della componente metabolica e respiratoria e può essere influenzato da diversi fattori esterni come la temperatura corporea (valori di pH maggiorati nel paziente febbrile) e l’assunzione di alcuni farmaci.
Valori del pH compatibili con la vita sono approssimativamente compresi tra 6,8 e 7,8.

pO2 = 80–90 mmHg (aria ambiente)
Indice della concentrazione inspiratoria di O2.
Il valore normale, in aria ambiente, deve essere superiore a 80 mmHg (ipossiemia se inferiore).

pCO2 = 35–45 mmHg
Costituisce un indice di pressione parziale di carico acido.
La pCO2 varia in maniera lineare con la concentrazione plasmatica dell’acido carbonico (H2CO3 = CO2 + H2O).
L'aumento dell’acido carbonico corrisponde all'aumento della pCO2 e viceversa.
Durante la respirazione, l'acido carbonico (in forma acquosa nel sangue, nel plasma e nei liquidi extracellulari) cede acqua (H2O) e si trasforma in gas volatile CO2 (anidride carbonica) permettendo così la sua eliminazione attraverso la componente respiratoria.

HCO3- (bicarbonati) = 22–26 mEq/l
Carico basico (20 a 1 con acido metabolico).
Dall’acido carbonico (H2CO3) deriva sia l’anidride carbonica (CO2) escreta dai polmoni con la respirazione, che i bicarbonati (HCO3-) riassorbiti dai reni a livello del tubulo prossimale (i quali provvedono anche all’eliminazione degli ioni H+).

BE (Eccesso di Basi): -2 / +2
Rappresenta una misurazione dell’acido metabolico (di norma = 0).
L’eccesso di basi è utilizzato per calcolare la quantità di trattamento richiesta per contrastare l’acidosi. (Es: un eccesso di basi di meno dieci corrisponde ad un eccesso di acido metabolico "acidosi" di 10 mEq/L).
Le basi totali del sangue corrispondono a circa 48 mmol/l in rapporto alla concentrazione di Hb.

Sat. O2 (Saturazione) : 94-100%
Indice indiretto dell’ossigenazione a livello periferico.
L’emoglobina (Hb) si lega all’ossigeno (O2) per trasportare quest'ultimo ai tessuti.
La riduzione dell’affinità Hb-O2 si esprime con un valore di Sat. O2 inferiore a 94%.
Se l'Hb essa non è legata all’O2, si lega con maggiore facilità alla CO2.

Altri valori
Na+ (Sodio): 135-146 mEq/L
Elemento che, insieme al potassio e ad altre sostanze, regola il volume dei liquidi dell’organismo, mantiene normale il ritmo cardiaco ed è responsabile delle contrazioni muscolari.
Il livello di sodio nel sangue è controllato dai reni che ne eliminano un eventuale eccesso con le urine.
Valori inferiori a quelli normali possono indicare acidosi.

K+ (Potassio): 3,5-5,3 mEq/L
Minerale presente nelle cellule e nel sangue che insieme al sodio regola l’equilibrio idrico dell’organismo.
Nel siero la sua presenza è minima; si trova nell’interno della cellula.
Valori superiori a quelli normali possono indicare insufficienza renale.

Cl- (Cloro sierico) 98-110 mEq/L
Minerale introdotto con l'alimentazione sotto forma di cloruro di sodio (NaCl) che si trova nei liquidi extracellulari e viene eliminato dai reni con le urine.
Un aumento della concentrazione può indicare acidosi metabolica e insufficienza renale acuta.
Una diminuzione della concentrazione può indicare alcalosi metabolica, diarrea e vomito.

Ca2+ (Calcio) 8.0-11,5 mg/dL
Minerale coinvolto in molti processi biologici tra cui la regolazione dell'equilibrio acido - base.
Una diminuzione della concentrazione può indicare insufficienza renale cronica.

Mg+ (Magnesio) 1,30-2,20 mEq/L
Minerale introdotto con l'alimentazione che si trova nei globuli rossi e nel plasma e viene eliminato dai reni con le urine.
Un aumento della concentrazione può indicare: insufficienza renale o infiammazioni renali.

Hb: 14.0-18.0 g/dL
Proteina, costituente principale dei globuli rossi, adibita al trasporto dell’ossigeno dai polmoni ai tessuti e dell'anidride carbonica ai polmoni.
Valori superiori possono indicare: diarrea, disidratazione, enfisema, shock, ecc.
Valori inferiori possono indicare: deficit di ferro o vitamina B12, emorragie, insufficienza renale cronica, ecc.

Equilibrio Acido/base

L’espressione equilibrio acido-base, in biologia, indica l'insieme dei processi fisiologici che l’organismo mette in atto per mantenere al suo interno un livello di acidità compatibile con lo svolgimento delle principali funzioni metaboliche. Grazie a questi processi, il pH del sangue è normalmente mantenuto su valori compresi tra 7,35 e 7,45.

Generalità
L’organismo umano è costituito in massima parte da acqua in cui sono disciolte svariate sostanze. Considerando che gli acidi sono sostanze che disciolte in acqua e legandosi ad essa formano ioni idrogeno, la maggiore o minor acidità di una soluzione è determinata dalla concentrazione degli ioni idrogeno (H+ o protoni) in essa disciolti.

Per semplificare i calcoli si utilizza come valore Il pH (dal latino pondus hydrogenii, peso dell'idrogeno). Il pH si definisce come il logaritmo negativo in base 10 della concentrazione di ioni di idrogeno liberi in moli per litro.

Nell’acqua pura la quantità di protoni H+ è perfettamente pari e bilanciata da quella degli anioni OH-, di segno opposto. Se in una soluzione prevalgono gli ioni H+ (per aggiunta di acidi o sottrazione di basi) essa diventerà acida ed il suo pH si abbasserà a valori che vanno da meno di 7 (acido debole) a 1 (acido forte). Al contrario, il prevalere degli ioni OH- ed il diminuire dei protoni comporterà la reazione basica (o alcalina) della soluzione, con un innalzamento del pH verso valori che andranno da più di 7 (base debole) a 14 (base forte).
La reazione del plasma sanguigno è normalmente alcalina con un pH di 7,41.
L’urina ha normalmente reazione debolmente acida intorno a 6 e può variare da 4,4 (acidità) a 8 (basicità debole) in ragione delle sostanze escrete.

Considerazioni alla base del compenso acido base
È fondamentale capire che la respirazione tessutale è mantenuta da:
- apporto di ossigeno dai polmoni ai tessuti, ottenuto con il trasporto nel flusso ematico di emoglobina che lega l'O2

- trasporto di CO2 dai tessuti ai polmoni (e qui l'escrezione con l'espirazione), ottenuti per lo più idratando la CO2, a produrre acido carbonico H2CO3, che si dissocia in HCO3- + H+.

Quindi i bicarbonati da una parte servono per secernere CO2, dall'altra per mantenere stabile il valore del pH.

Il mantenimento del PH nei range di normalità dipende da due fattori:
- dalla pressione parziale della CO2 (circa 40 mmHg)
- quantità di bicarbonati (circa 24 mEq/litro) nel sangue.
La pressione parziale della CO2 varia al variare della funzione respiratoria, mentre la concentrazione di ione bicarbonato varia in base alla funzionalità del rene.
Ne consegue che l'attività respiratoria e quella renale sono fondamentali nella omeostasi dell’equilibrio acido – base.

In pratica, la CO2 ematica viene idratata ad acido carbonico (H2CO3), il quale si scinde in H+ e HCO3-. Questa reazione è catalizzata dall'enzima anidrasi carbonica, che è presente nei globuli rossi, per cui:

1) nella parete alveolare (povera di CO2 si catalizza la reazione verso sinistra, ovvero: H2CO3 → CO2 + H2O, con liberazione della CO2 nell'aria,

2) nella periferia ove la CO2 è elevata si ha una reazione opposta, ovvero CO2 + H2O → H2CO3, con neutralizzazione della H2CO3 che viene trasportata ai polmoni (per essere eliminata con l'espirazione).

Questa reazione avviene in realtà nei due sensi, esiste infatti un equilibrio dinamico tra l’acido carbonico H2CO3 e l’anidride carbonica CO2 da una parte (insieme all’H2O) e gli ioni bicarbonato HCO3- e H+ dall’altra.

Ogni variazione degli ioni di idrogeno e bicarbonato o dell'anidride carbonica determinano una alterazione di questo equilibrio con spostamenti a sinistra o a destra, che dovranno essere corretti dall’apparato respiratorio (che con un aumento della ventilazione smaltirà la quantità eccedente di CO2) e dall’apparato renale (che aumenterà o ridurrà la eliminazione degli ioni H+ e HCO3-)

In parole povere se aumenta l'acidità, il conseguente aumento di H+ provoca una reazione da destra a sinistra con aumento della CO2 che viene eliminata dai polmoni.
Se aumenta la alcalinità, ovvero diminuiscono gli ioni H+, si ha una reazione da sinistra a destra con diminuzione di CO2.





Meccanismi tampone
Il metabolismo dell’organismo umano deve quindi mantenere costantemente in equilibrio il pH, attraverso alcuni principali meccanismi tampone:

1) modifica escrezione renale di bicarbonati: CO2 + H2O ⇔ H2CO3 ⇔ HCO3- + H+ gli H+ vengono escreti, come detto sopra attraverso il rene, mentre i bicarbonati vengono riassorbiti nel tubulo renale ovvero funzione renale.

2) modifica escrezione respiratoria CO2: attravero l'iperventilazione o l'ipoventilazione, funzione respiratoria.

3) modifica escrezione renale di fosfati: NaHPO4 + H + HCO3 → H2PO4 (escreto nelle urine) + NaHCO3 (riassorbito) che nella pratica legano gli H+ e li eliminano nelle urine. è il principale sistema tampone a livello renale.

4) modifica escrezione renale di ammoniaca: Na+R + NH3 + H+ + HCO3- → NaHCO3- (riassorbito) + NH+4R (escreto nelle urine) (R è un qualunque acido non volatile) (idem come sopra, nella pratica legano gli H+ e li eliminano nelle urine). Che contribuiscono a garantire quella condizione di equilibrio acido-base indispensabile alla omeostasi dell’organismo.

Meccanismi di compenso

Compenso respiratorio
I chemorecettori siti nei centri respiratori bulbari o nel glomo carotideo si "allertano" per via di una alterazione del pH e modificano la risposta ventilatoria, ovvero se c'è acidosi (ovviamente metabolica) si avrà iperventilazione, se c'è alcalosi (metabolica) si avrà ipoventilazione.

Compenso renale
È un meccanismo per cui ad una alterazione del pH si avrà un movimento di HCO3- per tentare di ristabilire l'equilibrio. Questo movimento può avvenire per modifica del riassorbimento di HCO3- o modifica della rigenerazione di HCO3-.

Riassorbimento di bicarbonati
Praticamente tutti i bicarbonati che passano attraverso il nefrone vengono riassorbiti. (infatti come detto sopra il riassorbimento di bicarbonati è correlato alla secrezione di H+. Il riassorbimento è però anche (parzialmente) modulato da K+ e PaCO2. Infatti l'aumento di CO2 incrementa il riassorbimento di HCO3- e viceversa. La disidratazione accresce il riassorbimento di HCO3- e viceversa.

Rigenerazione dei bicarbonati
Le cellule distali del nefrone infatti idratano l'anidride carbonica e la scindono in H+ e HCO3-, per cui il protone (H) viene escreto nelle urine assieme a fosfati o ammoniaca), mentre lo ione bicarbonato rientra nel circolo ematico. Quando il protone prodotto dalla scissione dell'acido carbonico viene tamponato da uno ione bicarbonato all'interno del tubulo non si ha guadagno netto di bicarbonato ematico, viceversa se viene tamponato da uno ione fosfato o da uno ammonio si ha guadagno netto. Inoltre bisogna considerare anche il bicarbonato ematico prodotto dalla scissione della glutammina nelle cellule del tubulo prossimale (vengono formate due molecole di ione bicarbonato e due protoni che vengono secreti nel tubulo).

Acidosi respiratoria
" Poniamo il caso di un ragazzo che viene trovato in stato di incoscienza:
Pressione arteriosa: 80 max., frequenza respiratoria 10/min., pH 7,10, PaCO2 93 mmHg., PaO2 35 mmHg., HCO3- 29 mEq/L, K 3,8 mEq/L., Na 139 mEq/L., Cl 98 mEq/L.,"


È un disordine dell'equilibrio acido base per cui si ha un aumento di PaCO2 ed un calo del pH. Può essere acuto o cronico. In fase acuta partecipano a tamponare il pH fosfati, proteine, emoglobina. Successivamente si ha un riassorbimento renale di bicarbonati con un effetto tampone più efficace.(necessita di alcuni giorni)

Regola del compenso:
- Acidosi respiratoria acuta: per ogni 10 mmHg di aumento di PaCO2, si ha aumento di 1 mEq/L di HCO3
- Acidosi respiratoria cronica: per ogni 10 mmHg di aumento di PaCO2, si ha aumento di 3-4 mEq/L di HCO3-

ad esempio (come nel caso sovracitato) un tossicodipendente con acidosi respiratoria acuta da ipoventilazione potrebbe avere: pH 7,10, PaO2 35, PaCO2 93, HCO3- 29,
In un bronchitico cronico invece con acidosi respiratoria cronica si potrebbe avere: pH 7,35, PaO2 35, PaCO2 70, HCO3- 36, PaO2 45.

Ricordiamo che tipicamente, nella grave insufficienza respiratoria da Edema polmonare acuto, nella rianimazione cardiopolmonare, nella insufficienza respiratoria acuta su un quadro di insufficienza respiratoria cronica (ad es polmonite su BPCO) l'acidosi è mista (respiratoria + metabolica da intossicazione di acido lattico).

Acidosi respiratoria acuta o cronica: pH basso PaCO2 alto HCO3-normale o alto


Alcalosi respiratoria
"Un uomo con agitazione da un giorno, giunge ad un P.S. con i seguenti valori:
frequenza respiratoria 25/min., pH 7,55, PaCO2 24 mmHg., PaO2 100 mmHg., HCO3- 21., k. 3,2mEq/L., Na 139 mEq/L., Cl 98 mEq/L."

Trattasi di alcalosi, con ipocapnia da iperventilazione e con piccola correzione dei bicarbonati, ovvero Alcalosi respiratoria acuta pura, non mista.
È un disordine dell'equilibrio acido base per cui si ha una diminuzione di PaCO2 ed un aumento del pH. Il compenso acuto è scarso, a carico dell'emoglobina e non valutabile all'emogasanalisi. Il compenso cronico è a carico del rene.
Regola del compenso:
Alcalosi respiratoria acuta: per ogni 10 mmHg di riduzione di PaCO2, si ha consumo di 2 mEq/L di HCO3- Alcalosi respiratoria cronica: per 10 mmHg di riduzione di PaCO2, si ha un consumo di 5 mEq/L di HCO3-


Alcalosi respiratoria acuta o cronica: pH alto PaCO2 basso HCO3- normale o basso


Alcalosi metabolica
"Una donna con vomito incoercibile (successivamente inquadrata come occlusione intestinale alta), giunge in P.S. disidratata, confusa, astenica. All'EGA avremo: pH: 7,5, PaCO2: 47, HCO3-: 38, Na 136 mEq/L., K:2,7 mEq./L"

Il pH è elevato per cui si tratta di una alcalosi, la CO2 è normale, mentre i bicarbonati sono elevati, per cui l'alcalosi è metabolica.
Il compenso sara' respiratorio per mezzo della diminuzione dei ventilazione.
Regola del compenso: per 10 mEq/L di aumento di HCO3-, si ha un aumento di 5 mmHg di CO2.

Alcalosi metabolica: pH alto PaCO2 alto HCO3- alto

Acidosi metabolica
"Un uomo di 47 anni, alcolista, giunge in P.S. per stato soporoso (che risultera' poi avere una perforazione intestinale), disidratato. L'EGA dimostra: pH:7,27, PaCO2: 26, HCO3- 14, Cl 115, K 3,0, Na 141"
È un disordine dell'equilibrio acido base per cui si ha una diminuzione di HCO3- ed una diminuzione del pH. Trattasi quindi di una acidosi metabolica ipercloremica (a normale anion gap) Il compenso sara' respiratorio per mezzo di un aumento della ventilazione.
Regola del compenso: per 1 mEq/L di riduzione di HCO3-, si ha una riduzione di 1-1,3 mmHg di CO2.

Acidosi metabolica: pH basso PaCO2 basso HCO3- basso