Occlusione Arteriosa Periferica

L'Occlusione Arteriosa Periferica è una Patologia Vascolare che presenta assenza di flusso ematico a livello degli arti per la presenza di placche aterosclerotiche (ateromi), trombi o emboli.

L’ostruzione arteriosa periferica può provocare un’ischemia acuta o cronica.

L’ischemia acuta è causata dalla rottura di una placca aterosclerotica prossimale, dalla trombosi acuta su una preesistente malattia aterosclerotica; da un’embolia a partenza dal cuore, dall’aorta o da altri vasi di grosso calibro, o da un aneurisma dissecante. L’ischemia cronica è causata dal graduale accrescimento di una placca ateromasica.

La maggior parte dei pazienti ha una malattia aterosclerotica di base. I fattori di rischio più importanti comprendono l’ipertensione, elevati livelli di lipoproteine a bassa densità (LDL), ridotti livelli di lipoproteine ad alta densità (HDL), il fumo di sigaretta, il diabete mellito, l’obesità, il sesso maschile, elevati livelli di omocisteina e una storia familiare di aterosclerosi precoce.

Sintomi, segni e diagnosi

Le manifestazioni cliniche dell’ostruzione arteriosa dipendono dal vaso coinvolto, dall’entità dell’ostruzione, dalla rapidità con cui l’ostruzione progredisce e dall’adeguatezza del flusso dei vasi collaterali. I Sintomi Principali si possono dividere in:

Occlusione acuta: l’anamnesi evidenzia l’improvvisa comparsa di dolore intenso, torpore, superficie fredda e pallore di un arto. L’arto è freddo e pallido e i polsi distali all’ostruzione sono assenti. L’occlusione acuta può essere causa di ischemia grave, che si manifesta con deficit sensitivi e motori e successivamente con indurimento muscolare alla palpazione. Nell’occlusione acuta dell’aorta (embolia o trombosi), sono assenti tutti i polsi degli arti inferiori.

Occlusione cronica: i sintomi sono correlati alla graduale comparsa di ischemia. Il sintomo iniziale è la claudicatio intermittens. I disturbi tipici della claudicatio (dolore, crampi o sensazione di fatica durante la deambulazione) sono più comuni a livello del polpaccio, ma si possono verificare anche a livello del piede, della coscia, dell’anca o dei glutei. La claudicatio è peggiorata dal camminare a passo svelto o in salita, ma solitamente si risolve con il riposo entro 1-5 min (non è necessaria la posizione seduta); il paziente può riprendere a camminare fino alla ricomparsa del dolore. Sintomi simili correlati allo sforzo possono verificarsi anche a livello delle braccia.

Dati di laboratorio

Sebbene un’ostruzione arteriosa a livello degli arti possa di solito essere diagnosticata clinicamente, i test non invasivi confermano la diagnosi e sono utili nel follow-up dei pazienti. I test invasivi possono documentare la localizzazione e la gravità della patologia e risultano utili quando vengono presi in considerazione l’angioplastica, la terapia fibrinolitica locale o l’intervento chirurgico di bypass.

L’ecografia Doppler è la metodica più ampiamente utilizzata. La stenosi e l’occlusione arteriosa possono essere facilmente documentate mediante un rilevatore di velocità (sonda Doppler). Il segnale del color Doppler mostra la direzione del flusso.

L’angio-RMN è in grado di fornire immagini simili all’angiografia con mezzo di contrasto senza l’utilizzo di cateteri o radiazioni. Questa tecnologia sta facendo progressi continui e potrebbe soppiantare l’angiografia con mezzo di contrasto.

La radiografia tradizionale degli arti ha un valore diagnostico minimo nelle patologie ostruttive. Eventuali calcificazioni dell’intima confermano semplicemente la presenza di aterosclerosi e le calcificazioni della media non sono correlate con la gravità dell’arteriosclerosi obliterante.

Profilassi e terapia

Va eliminato il tabacco in ogni sua forma. Idealmente, i pazienti affetti da claudicatio intermittens devono camminare 30-60 min/die; se si presenta il fastidio, il paziente deve fermarsi, attendere la scomparsa del dolore e ricominciare a camminare. Tale approccio aumenta la distanza che il paziente riesce a percorrere senza dolore; il meccanismo di questo fenomeno non è noto, ma può darsi che sia la conseguenza dell’allenamento fisico e dell’aumento del circolo collaterale conseguente alle aumentate richieste muscolari.

Vengono comunemente prescritti farmaci vasodilatatori, sebbene la loro efficacia non sia stata provata. I calcioantagonisti e l’aspirina possono essere utili nei pazienti con arteriopatia occlusiva e vasospastica. Dal momento che gli effetti collaterali della pentossifillina sono rari e lievi, va comunque effettuato un periodo di prova 2 mesi.

Occasionalmente, i β-bloccanti peggiorano la claudicatio intermittens e, di conseguenza, il loro effetto va tenuto sotto controllo.

La profilassi delle lesioni dei piedi è di primaria importanza, soprattutto nei diabetici. I pazienti devono osservare i propri piedi quotidianamente per rilevare fissurazioni, callosità, ferite o ulcere; i calli e le ferite devono essere trattati da un podologo. È bene lavare i piedi giornalmente in acqua tiepida e con sapone neutro e quindi asciugarli con attenzione e delicatamente. In caso di pelle squamosa e secca, va usata una sostanza ammorbidente (p. es., lanolina). In caso di sudorazione si deve far uso di polveri adatte non medicate. 

Le unghie vanno tagliate con cura non troppo vicino alla pelle. Quest’operazione può essere effettuata da uno specialista se la vista del paziente non è buona. Non vanno applicati sulla cute nastri adesivi, sostanze chimiche corrosive, rimedi per i calli, borse d’acqua calda o fredda o coperte elettriche. Le calze vanno cambiate giornalmente, evitando l’uso di elastici. Quando fa freddo, i piedi vanno tenuti al caldo facendo uso di morbide calze di lana. Le calzature devono essere comode, vanno evitate quelle con aperture posteriori o anteriori e inoltre vanno cambiate

di frequente.

Nei pazienti portatori di ulcere da neuropatia diabetica vanno evitati i cuscinetti di supporto o, se ciò non è possibile, occorre proteggere l’ulcera mediante adeguati dispositivi ortopedici. Siccome la maggior parte dei pazienti portatori di tali ulcere non ha una patologia ostruttiva rilevante delle grosse arterie, l’uso di antibiotici appropriati, oltre che l’attenta pulizia chirurgica, assicura in genere una buona cicatrizzazione. Il drenaggio dell’infezione può prevenire la necessità di una terapia chirurgica. Dopo la cicatrizzazione dell’ulcera, occorre utilizzare calzature appropriate.